реабилитация при НЕСОВЕРШЕННОМ ОСТЕОГЕНЕЗЕ

практическая часть, продолжение, часть 2

Епишина Надежда Владимировна, врач ЛФК и СМ, физический терапевт, общественное здоровье и здравоохранение, фонд “Хрупкие люди” ne@hrupkie.ru

1.какие я использую методы и подходы

Для оценки, выявления проблем, постановки актуальных и достижимых целей я опираюсь в своей работе на международную классификацию функционирования (МКФ). МКФ — единый и стандартизированного языка для описания и классификации здоровья и состояния . МКФ позволяет понять, каким образом влияют нарушения структуры и функции организма человека на его активность и участие в повседневной жизни. МКФ позволяет взглянуть на проблемы здоровья в целом, принимая во внимание и особенности самого пациента и окружающую его среду.

Я разбираю каждый случай по категориям: нарушение структуры и функции, ограничения активности и участия в повседневной жизни (что не может, а что может в плане двигательных возможностей, навыков самообслуживания и тд), изучаю окружающую среду пациента и отмечаю его личностные особенности. Понимание помогает сформулировать цель в соответствии с ожиданиями (запросом) пациента (семьи), возможностями семьи (территориальными, экономическими и тд). Ведь важнейшей задачей реабилитации является помочь человеку быть активным и самостоятельным в повседневной жизни. Важно ребенку научиться выполнять самостоятельно гигиенические процедуры, самому одеться и принять пищу и тд. Важно понять, какие ограничения мешают выполнить то или иное действие и сопоставить с целями реабилитации.

При этом семья, пациент — партнеры — активное участие в реабилитационном процессе в равной степени. Поэтому первое — сбор информации, второе — обучение с целью информирования и понимания, что важно прикладывать свои собственные усилия для достижения цели.

Статья про работу в рамках МКФ при реабилитации людей с НО

Алгоритм работы специалиста физической реабилитации:

1. сбор данных, анамнез;
2. осмотр, оценка, тестирование;
3. назначение при необходимости дополнительного обследования;
4. выявление актуальных проблем и рисков (падений, переломов и тд)
5. постановка целей (ближайшая зона развития, актуальная достижимая цель)
6. составление плана вмешательства;
7. проведение реабилитации, коррекция плана;
8. составление рекомендаций.

Оценка нарушений структуры и функции

• количество переломов, когда был первый (внутриутробно, в 1-й год жизни, когда начал ходить, и тд), причина травм (спонтанные, при ударе и тд) — поможет оценить тяжесть заболевания;
• наличие деформаций трубчатых костей, позвоночника, грудной клетки, разница в длине конечностей — любые изменения в биомеханике (нарушения в стопе есть всегда — причина — слабость мышц и связочно-суставного аппарата, иногда костные деформации);
• объем движений в суставах (часто ограничения разгибания в локтевом суставе из-за деформации костей);
• мышечная сила;
• выносливость — выполнение какого либо действия в течении времени (например, при ходьбе усталость возникает через 2–5–10 минут, через 1–2 часа);
• при деформация грудной клетки оценка жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), функции внешнего дыхания (ФВД), мобильность грудной клетки;
• оценка боли (характер, локализация, интенсивность и тд);
• другие нарушения, которые важно учитывать при составлении программы реабилитации: низкий рост, гипермобильность суставов, проблемы с дыханием, потеря слуха, нарушение зрения, частые вывихи, подвывихи, нестабильность суставов;
• -см кожные покровы — рубцы.

Примеры оценки

• Мышечной силы:
• 0–1 балл — упражнения, основанные на действии инерции, гравитации пассивной координации;
• 1–3 балла — упражнения с разгрузкой. С собственным весом;
• 4–5 баллов — упражнения с сопротивлением, отягощением (сначала в уступающем, изометрическом и в конце с преодолевающем режиме).
• оценка костно-мышечной системы: создают ли деформации проблемы с переносом веса тела, создают ли напряжение в теле, мышечный тонус, состояние связок, объем движений в суставах (не оценивать пассивный объем движений!); оценка силы мышц (против силы тяжести, против легкого сопротивления, сила мышечных групп — подъем ноги, подъем на ступеньку), дисбаланс мышц;
• оценка боли (визуальная шкала боли), Шкала FLACC — 1–3, 5 лет, Шкала FACES для пациентов от 5 лет до 13;

нарушения видов чувствительности (зрительной, слуховой, проприоцептивной и тд)

для детей можно использовать шкалы с лицами для оценки болевых ощущений, ссылки на статьи (1 и 2 ), в которых я рассказывала про болевые переживания при НО.

ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ (зависит от конкретного случая):

• дыхательная и сердечно-сосудистая системы, проведение кардиореспираторных тестов:
• ЖЕЛ, дыхательный объем (спирометрия);
• ЧСС, ЭКГ, ЭХО;
• Выносливость, 2–6–9-минутная ходьба (или передвижение с помощью технических средств реабилитации), сесть — встать и другие тесты;

Интенсивность индивидуального восприятия нагрузки:

• Шкала Борга (шкала субъективной оценки физической нагрузки-зависимость появления одышки от интенсивности нагрузки);
• Сатурация во время тренировки;
• Наличие деформаций грудной клетки, сколиоз;
• Раздувание крыльев носа, дыхание животом, повышенная работа дыхательной систем;
• Более детальные оценки будут включать в себя использование пульсоксиметра для получения данных о частоте сердцебиения ребенка в состоянии покоя. Специалист будет фиксировать диапазон его/ее целевого сердечного ритма до того, как пациент приступает к тестированию выносливости.

Активность и участие, окружающая среда и личность.

Нарушения активности и участия: не могут бегать, прыгать, некоторые не могут ходить, не могут поднимать тяжелые предметы, носить рюкзаки, не в состоянии выполнять тяжелую работу, не могут заниматься контактными видами спорта, не могут выходить на улицу зимой, когда скользко и плохие дороги, избегают неизвестных маршрутов, очередей, скопления людей, отмечается снижение качества жизни, связанного со здоровьем.

Двигательные навыки: не могут пересесть из коляски в кровать, не могут ходить и тд.

Навыки самообслуживания: не могут одеться, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, прием пищи и тд.

Поддерживающая и барьерная роль окружающей среды: использование ассистивных средств таких как трости, ходунки, инвалидное кресло, адаптация домашней среды, слуховые аппараты, специальная обувь; а также поддерживающая семья и окружение, служба мобильности, социальная помощь, перевозки, медицинская помощь, доступ к медицинскому обслуживанию, доступная среда, непрерывная физическая терапия, отсутствие безопасной среды для тренировок, неровная поверхность, зима и тд.

Личностные особенности человека с НО: убеждения и отношение человека к своему состоянию, психологическое состояние, социально-экономический статус, профессия, условия труда, удовлетворенность учебой, работой, самореализация, семейное положение и тд.

Подходы в реабилитации людей с НО

зависит от возраста:

1. раннее вмешательство 0–3
2. дети дошкольного и школьного возраста
3. подростки
4. взрослые

зависит от тяжести клинических проявлений:

от незначительных ограничений (прыжки, бег) при легких формах , до постурального менеджмента ( профилактики развития вторичных осложнений и нахождение в различных положениях в течении суток с кардиореспираторной реабилитацией и индивидуально подобранных упражнений) в более тяжелых случаях.

ПРИМЕРЫ

1. Цель: научить ребенка надевать носки в течении 2 недель.

Гипотеза: физический терапевт предположила, что проблема связана с гипермобильностью в голеностопном суставе: когда мы натягиваем носок на ногу нужно уметь стабилизировать голеностопный сустав и напрягать мышцы сгибатели стопы.

План вмешательства: специалист рекомендовала упражнение в игровой форме, направленное на отталкивание носком предметов или нажатие кнопок на игрушке вытянутым носком.

Результат: ребенок через несколько недель тренировок может сам надеть себе носки. https://www.instagram.com/p/CIkMgzaJeq1/

2. Проблема: у ребенка нет организованной позы в положении сидя со спущенными ногами с опорой на стопы из-за страха возникновения перелома.

В анамнезе переломы костей нижних конечностей, деформации, нет опоры на стопы.

Цель: сделать стул из утеплителя, чтобы ребенок сидел в нем, опираясь стопами на пол, ноги согнуты в коленях.

Результат: Ребенок сидит на стуле, опираясь на ноги, играет в игры, тренирует равновесие в положении сидя. https://www.instagram.com/p/CM4Qe9qpl6w/

Почему опора на стопы в развитии детей так важна. Это не только важная компетенция, но и «ступенька» к освоению более сложных двигательных навыков. Умея опираться на стопы, ребёнок постепенно осваивает стабильную позу сидя, учится переносить вес на ноги и вставать, а также готовится к стоянию и ходьбе.