реабилитация при НЕСОВЕРШЕННОМ ОСТЕОГЕНЕЗЕ

практическая часть, продолжение, часть 3

Епишина Надежда Владимировна, врач ЛФК и СМ, физический терапевт, общественное здоровье и здравоохранение, фонд “Хрупкие люди” ne@hrupkie.ru

Раннее вмешательство: дети 0–3

Реабилитационный уход за детьми начинается с безопасного и правильного позиционирования и раннего вмешательства для развития моторики, необходимой для активного развития и мобильности.

Дети при несовершенном остеогенезе развиваются в своем темпе, зачастую с задержкой двигательного развития вследствие понятных причин ( мышечная — суставная слабость, изменённые пропорции тела, хрупкость костей, переломы, иммобилизации) . Но так или иначе, развитие малышей происходит в определенном порядке. И задача реабилитации детей 0–2 лет- это помочь развить двигательные навыки, правильное позиционирование в течении суток. Развитие движений происходит, начиная с контроля положении головы- укрепляются мышцы шеи, затем спины, плечевого пояса и верхних конечностей, постепенно укрепляются мышцы к направлению к нижним отделам тела. Брать детей и помогать им нужно аккуратно, не поднимать за подмышки, не тянуть за руки и за ноги и тд.

Часто малыши с НО проводят большую часть времени лежа на спине в позе “ленивого ребенка”. Поза «лягушки» или поза ленивого ребенка— положение на спине с ротированными наружу бёдрами, когда колени полусогнуты и касаются опоры. Если ребёнок постоянно находится в этой позе, возникает высокий риск укорочения мышц бёдер, которые помогают держать ноги в расставленном и вывернутом наружу положении. Важно положение лежа на спине адаптировать, подложив с каждой стороны от ребенка свёрнутую пелёнку, плед, полотенце или специальную подушку, подперев плечи и бёдра. За счёт этого можно вывести плечи вперёд и зафиксировать ноги в нейтральной позиции (бёдра будут параллельны друг другу и позвоночнику). Это также помогает облегчить использование рук (можно помочь ребёнку свести вместе две руки). Следующий этап: Уменьшить толщину рулонов, если видите, что ребёнок может свободно двигаться.

Важно как можно быстрее начать изменять положение ребёнка, чтобы свести к минимуму сплющивание задней стенки черепа и укорочение задней группы мышц бёдер. В этом отношении очень полезно положение «на боку» и «на животе» с адаптацией (использование валиков, подушек).

Положение на животе очень важное. Ребёнок может находиться в этом положении, если он уже в состоянии самостоятельно удерживать голову. Если ребёнок в состоянии находиться в этом положении, оно становится незаменимым для приобретения моторных навыков.
Положение будет некомфортным для детей с заострённой грудной клеткой. Попробуйте с одной стороны подложить полотенце под тело ребёнка. Во многих случаях наиболее удачным вариантом будет лежа на спине положить ребёнка себе на грудь. Как правило, младенцы с НО начинают лежать примерно в три месяца. Не рекомендуется детям лежать на животе во время сна.

Положение лежа на боку с поддержкой под голову и между ног может помочь поддерживать спину и нижние конечности в правильном положении. Если легкие ребенка работают достаточно хорошо, и он может самостоятельно поднимать голову, лежание на животе, на грудной клетке родителя или на клиновидной подушке, подложенной под грудную клетку ребенка может помочь укрепить мышцы-разгибатели шеи и спины. Частичный перенос веса на руки в положении лежа на животе может также помочь укрепить кости верхней конечности Дополнительным преимуществом такого положения является также предотвращение контрактуры тазобедренного сустава и появления деформаций позвоночника.

Смена положения укрепляет различные группы мышц, способствует предотвращению осложнений, которые могут ограничить движение и усилить боль.

В целом уход должен быть бережным, нельзя допускать растяжений, скручивания конечностей, а также пассивных движений суставов, туловища и шеи.

Когда вы держите ребенка, ваши руки должны располагаться на или под самой широкой частью тела, и важно правильно поддерживать голову и шею ребенка. Опускать ребенка необходимо держа одну свою руку на ягодицах и ногах, а другую ─ под плечами, шеей и головой.

Нельзя держать ребенка держа под мышками, так как можно повредить слабые реберные кости и нестабильные плечевые суставы, что приведет к нежелательным травмам.

При замене подгузников одной рукой необходимо поддерживать ягодицы, в это время ноги лежат на предплечье, а другой рукой менять подгузник; при надевании подгузников нельзя поднимать ребенка за голеностопные сустав. Необходимо убедиться, что конечности расположены в удобном и привычном положении, в противном случае возможна травма.

После того как ребенок научится сидеть самостоятельно, можно попробовать начать выполнять упражнения на перемещение веса: например, раскладывать игрушки в разных местах так, чтобы ребёнок за ними тянулся.

Достижение самостоятельности на ранних стадиях жизни больше зависит от среды проживания, правильного позиционирования и перемещения, чем от реабилитации и методы фокусируется на развитии двигательных навыков.

НЕТ — ГИПЕРОПЕКЕ! ДА –правильному безопасному перемещению!

Для детей важно принимать участие в ежедневных активностях, например, переодевание, гигиенические процедуры, прием пищи — обучение этим навыкам также является частью реабилитационного процесса.

Освоение навыка

  1. Справляется сам;

2. Компенсирован путем создания соответствующих навыков.

Например, ребенок может не уметь ползать на четвереньках, но может развить другие методы передвижения по полу, например, перемещаясь сидя на полу.

3. Использование приспособлений.

Дети дошкольного и школьного возраста

Занятия строятся в игровом формате с активным включением ребенка

Использование спортивного инвентаря для адаптированных игр в теннис, баскетбол, преодоление полосы препятствий и тд

Занятия направлены на:

  • развитие мышечной силы, гибкости, выносливости
  • тренировку равновесия и координации
  • аэробные нагрузки
  • улучшение проприоцептивной чувствительности
  • профилактику падений и травматизма

Для развития двигательных навыков можно придумать различные игры, в которых ребенку надо выполнять задания, а заодно и потренируется. Это могут быть танцы под музыку, зарядка с любимыми героями, подвижные игры. Дома и на прогулке можно также найти возможность для тренировок.

Важно адаптировать окружающую среду, возможно потребуются технические средства реабилитации (ходунки, трости, коляска) для обучения и помощи в передвижении, возможно надо адаптировать мебель, раковину, использовать ступеньки, поручни, специальные приспособления, чтобы в домашних условиях ребенок мог быть более самостоятельным .

Брошюры для родителей с иллюстрациями, вышлю по запросу на емейл ne@hrupkie.ru

ссылки на видео: школа для мам: https://www.youtube.com/playlist?list=PLHc5aVjuEGvbHT3X7DR4HzmRMYtWEZFLU

ссылка на телеграм канал (много видео рекомендаций) https://t.me/joinchat/Mg0Rr8lZNAwxOWZi

Рекомендации из брошюры “Детские больницы Hopitaux Shriners”

Переворачивание:

Обычно первый опыт самостоятельного перемещения для ребенка — это переворачивание. Большинство детей первым осваивают переворот с живота на спину. Однако некоторые дети с НО сначала учатся переворачиваться со спины на живот. Нередко такие дети боятся переворачиваться через руку, поэтому им, возможно, понадобится помощь с тем, чтобы прижать ее к боку или же, напротив, поднять над головой.

Рекомендуемые упражнения:

1) Постарайтесь не помогать ребенку больше необходимого, когда он пытается перевернуться. Не тяните ребенка за руку — достаточно просто мягко направлять движения, удерживая ладонь на его бедре. Позвольте ребенку пробовать переворачиваться самостоятельно, ограничьте свое участие лишь необходимой помощью.

2) Привлеките внимание ребенка игрушкой, чтобы он потянулся за ней, перекинув руку через грудь (противоположная нога должна быть выпрямлена). Он может случайно перевернуться на бок, и позже сможет повторять движение уже самостоятельно.

Важно: Иногда дети с НО предпочитают не переворачиваться, а ерзать, лежа на спине. Помните, что важно поощрять любую физическую активность.

Положение сидя:

Чтобы научить ребенка сидеть самостоятельно, попробуйте следующие упражнения.

1) Сядьте, подложив несколько подушек под колени так, чтобы ноги были согнуты. Положите ребенка на свои колени лицом к лицу с вами. Теперь его голова находится немного выше, чем бедра. Со временем, по мере того, как ребенок будет привыкать лежать в такой позиции, подкладывайте больше подушек под свои колени, чтобы положение ребенка постепенно приближалось к сидячему. В какой-то момент окажется, что ребенок уже не лежит, а сидит, опираясь спиной о ваши колени.

2) Сядьте на пол, выпрямив ноги и разведя их в стороны. Посадите ребенка между ваших ног спиной к вам. Попробуйте сидеть так, когда играете, чтобы ребенок научился дольше находиться в сидячем положении и укрепил мышцы.

3) Когда ребенок привык находиться в сидячем положении, но все еще нуждается в некоторой поддержке, можно попробовать усаживать его в С-образную подушку. Вы можете сшить ее самостоятельно или купить в магазине подушку для кормления. Кроме того, можно сажать ребенка в угол дивана.

4) Для тренировки мышц пресса и шеи, попробуйте выполнять упражнение №1, но в обратном порядке: привлеките внимание ребенка игрушкой и поощряйте его потянуться вперед и сесть, не опираясь больше на ваши колени. Начните с угла, близкого к прямому, и постепенно уменьшайте градус наклона: чем ниже ваши колени, тем сложнее становится упражнение. Ни в коем случае не поощряйте ребенка садиться, когда он лежит на ровной поверхности — это создаст чрезмерную нагрузку на позвоночник. Обычно это упражнение выполняют, пока ребенок не научится садиться из положения лежа под углом 45°, однако ваш физиотерапевт может рекомендовать вам другие границы.

5) Самостоятельно садиться из положения лежа ребенку следует только из положения на боку или на животе. Обучая ребенка самостоятельно садиться, поощряйте его сначала поворачиваться на бок (или же, если ему слишком трудно, почти на живот), и лишь затем, опираясь на руки (если они достаточно сильные), переводить себя в положение сидя. Внимательно следите за ребенком и оказывайте ему необходимую помощь, пока он не научится садиться самостоятельно.

Скольжение на попе

Многие дети с НО предпочитают передвигаться не ползком, а скользя по полу на попе. Если ваш ребенок не проявляет интереса к ползанию, не нужно его заставлять. Возможно, кости его рук просто не готовы к той нагрузке, которую создает передвижение на четвереньках. Именно поэтому дети с НО зачастую передвигаются, скользя на попе, и иногда вообще не начинают ползать. Не забывайте: любая двигательная активность заслуживает поощрения.

Если ребенок уже умеет контролировать мышцы корпуса и сидит самостоятельно, попробуйте научить его скользить на попе с помощью следующих упражнений:

Рекомендуемые упражнения:

Когда ребенок сидит, опуститесь на колени или сядьте за ним. Поместите ладони под попу ребенка так, чтобы он сидел на ваших руках.

а) Начните с осторожных движений ладонями вверх-вниз, слегка покачивая ребенка из стороны в сторону, чтобы он ощущал перенос веса. Умение переносить вес — обязательный навык для скольжения на попе. Превратите это упражнение в игру, например, спойте песенку.

б) Когда ребенок привыкнет к покачиванию, можно добавлять осторожное движение вперед. Начните с одной стороны: переносите бедро ребенка немного вперед, затем возвращайте в исходное положение; позже подключите вторую сторону и не спеша поочередно переносите вперед правое, а затем левое бедро ребенка. Не гиперболизируйте движения вперед-назад. Поощряйте ребенка выполнять все движения настолько самостоятельно, насколько ему комфортно.

Стояние на коленях

Для детей с достаточно развитыми мышцами корпуса и таза, которым врачами разрешается такая нагрузка, потенциальной подготовкой к ходьбе может стать стояние на коленях. Это важное положение, которое ребенок принимает, когда встает на ноги. Поощряйте ребенка подниматься на колени (колени, бедра и плечи должны быть примерно на одной прямой). В первое время ребенку может понадобиться опора в виде стула или низкого столика. Вы также можете помочь, придерживая его за бедра.

Положите игрушки на диван или низкий столик, чтобы ребенку захотелось подняться на колени, чтобы поиграть.

Ни в коем случае не позволяйте ребенку полностью сгибать колени, «садясь» на пятки — это может привести к деформации большой берцовой кости и укорачиванию ахиллова сухожилия.

Положение стоя:

Прежде, чем ваш ребенок начнет вставать на ноги, вам необходимо будет подробно обсудить границы допустимой нагрузки с курирующими врачами. Именно они подскажут, безопасно ли сейчас для ребенка начинать стоять.

Период, когда ребенок начинает стоять — критический, поскольку дети часто садятся, падая на попу. Однако для ребенка с НО такое падение сопряжено с серьезными рисками, поэтому в этот период развития следует оберегать его особенно тщательно.

Также важно следить, как ребенок поднимается на ноги. Пронаблюдайте, какие позиции он принимает, прежде чем встать. Если он встает через позицию стоя на одном колене, убедитесь, что в районе тазобедренных суставов не возникает излишнего скручивания. Чтобы уберечь ребенка от падения, придерживайте его в районе бедер.

В случае, если ребенку требуется интрамедуллярный остеосинтез, прекращать (и снова начинать) стоять он должен постепенно. Процесс обучения ребенка стоянию, а после и ходьбе, должен контролироваться с физическим терапевтом.

В заключение:

В программу развития общей моторики у детей с НО можно включить множество различных упражнений — некоторые из них были представлены вам в этом буклете.

Помните: каждый ребенок индивидуален. Набор упражнений и даже порядок их выполнения, подходящий именно вашему ребенку, напрямую зависит от его личных потребностей и возможностей. Поэтому применение упражнений, представленных в этом буклете, должно контролироваться физическим терапевтом, в задачи которого входит составление для ребенка индивидуальной программы развития.

врач, руководитель проекта "Мобильная служба реабилитации" БФ "Хрупкие люди", физический терапевт, мама, жена, люблю рисование и бокс