Позвоночник и несовершенный остеогенез

Часть 1. Размышления.

Будучи специалистами в области физической реабилитации, мы с коллегами в проекте “Служба мобильной реабилитации “ БФ “Хрупкие люди” ежедневно сталкиваемся в своей работе с детьми и взрослыми с несовершенным остеогенезом (НО) с выраженными деформациями позвоночника. Не в нашей компетенции давать серьезные рекомендации, относительно лечения подобных деформаций, этим занимаются врачи ортопеды — хирурги. Но нам крайне важно понимать природу нарушений, чем мы можем помочь и не навредить нашим клиентам. Мы обязаны быть в курсе последних событий, знать мнения ведущих экспертов в этой области, читать последние исследования. Эта заметка будет для нас отправной точкой для дальнейшего принятия решений и выработки основных рекомендаций, которыми мы можем пользоваться в работе.

Разумеется, в каждом конкретном случае надо подходить очень индивидуально, слишком многообразно проявление НО от лёгких форм до тяжёлых, много различных факторов, которые необходимо учитывать.

Механизмы деформации позвоночника при НО изучены не полностью. Считается, что искривления частично вызваны переломами позвонков в сочетании с аномалиями пластинок роста позвонков. Ортопедическое и хирургическое лечение таких нарушений является сложной задачей, мы, физические терапевты , не можем давать серьезные рекомендации по их коррекции , но в нашей компетенции дать общие рекомендации.

На сегодняшний день уже устарело мнение, что для “борьбы” с искривлением позвоночника нужно “ закачивать мышечный корсет”.

Немного данных о сколиозе ( тяжёлой патологии позвоночного столба, при которой происходит искривление в 3- х плоскостях. Не путать с нарушением осанки, которое корректируется ЛФК и активным образом жизни ) При любом сколиозе позвоночник растет неравномерно: ребенок растет, зоны роста еще не закрыты, позвоночник не выравнивается, рост происходит неравномерно, возникают клиновидные деформации.
Основная стратегия при лечении сколиоза, в период пока дети растут, обеспечивать правильный рост в корсетах Шено, при этом не улучшит ситуацию, если заниматься только укреплением мышечного корсета. Задача — нагрузить зоны роста позвонков симметрично.

Однако, при несовершенном остеогенезе, особенно при более тяжёлых его проявлениях, существует высокий риск перелома вследствие давления жёсткого корсета на кость.

В консенсусном документе реабилитации детей и подростков с НО, принятом в 2017 г в Осло говорится :

- Упражнения для развития мышц спины могут снизить боли, улучшить дыхательную способность и увеличить стабильность туловища в положении сидя.

- Для обеспечения стабильности туловища после операции можно
использовать полужёсткий ортопедический корсет. Однако в случаях с НО, пока не существует подтвержденных данных о положительном влиянии корсетов при различных деформациях позвоночника.

Имеются данные , что деформация и хрупкость ребер ограничивают передачу силы на позвоночник, и ношение корсетов несет риск дальнейшей деформации грудной клетки.

Корсеты не смогли остановить прогрессирование у 82% пациентов, которым они были поставлены. Хотя было высказано предположение, что с появлением медикаментозного лечения , корсетное лечение могло стать более жизнеспособным вариантом, однако, это не было подтверждено в недавнем исследовании О. Доннелл и др., которые не рекомендуют использовать корсеты при сколиозе при НО.

В другом исследовании у детей с тяжелым несовершенным остеогенезом скорость прогрессирования сколиоза снижалась, когда они получали бисфосфонаты до возраста шести лет. Бисфосфонатная терапия, начатая после достижения пациентом шестилетнего возраста, не оказала никакого влияния на прогрессирование сколиоза. Однако позднее начало терапии бисфосфонатами может иметь другие положительные эффекты, такие как минимизация компрессионных переломов позвонков и сохранение морфологии позвонков. Хотя переломы позвоночника являются основным фактором развития сколиоза, другие факторы, на которые не влияют бисфосфонаты, такие как слабость связок и мышечная слабость, все же могут способствовать деформации позвоночника.

Далее. Сколиоз прогрессирует , позвоночник теряет опору и “ начинает падать” , мышцы испытывают огромную нагрузку, “несут тяжесть”, если их начать “ закачивать” они ещё больше “ страдают “. Необходимо выстраивать контрстратегии, положение тела в пространстве для выравнивания позвоночного столба, затем уже давать упражнения на увеличение мышечной силы. Делают специальные растяжки и дыхательные упражнения.

Здесь хочется рассказать о гимнастике Катарины Шрот (основной консервативный способ лечения сколиоза в Германии), которая подразумевает следующее: если осознанно дышать вогнутой стороной грудной клетки, можно предотвратить дальнейшее искривление позвоночника и достичь регресса сколиоза, т.е. существенного уменьшения угла смещения. Гимнастику сочетают с ношением корсетов Шено и она проводится специалистами высокой квалификации, прошедших обучение зарубежом. Корсет при этом не вызывает атрофию мышц, как это принято считать, а снимает неправильную нагрузку и перераспределяет ее. Но, в какой то степени, начинают страдать движение и дыхательная система.

Мы знаем несколько детей с НО, которые носят корсет Шено и занимаются с Шрот терапевтами. Единичные случаи и есть успехи. Эта область требует углубленного исследования, а значит, необходимы ресурсы: специалисты, финансирование, время. Вопрос в том, кто этим будет заниматься, поскольку не самая приоритетная область исследования. Остается надежда на НКО.

Вопрос нужен ли корсет при НО и какой ( есть мнения отдельных специалистов, что, возможно, может подойти специальный полужесткий корсет, который изготавливают в Германии) до сих пор остаётся открытым.

Итак, что мы наблюдаем при НО: сниженная минеральная плотность кости, компрессионные переломы позвонков, малоподвижный образ жизни, слабость мышц, связок, длительные периоды иммобилизации ( особенно когда ребенок долгое время сидит с гипсом на одной ноге и идёт перекос таза), неправильно подобранная / адаптированная коляска, не правильно подобранный стул, матрас для сна, не выстроенный постуральтный менеджмент. Не правильные положения в течении дня, мало движений — все это усугубляет деформации .

Что мы можем рекомендовать.

  1. Тянуться полезно всем . Различные растяжки, самовытяжения. Плечи вниз, макушка вверх. При этом выстроить правильное положение таза. Контролировать положения тела в течении дня.
  2. Сохранить подвижность позвоночника и грудной клетки. Заниматься упражнениями, поддерживающими и увеличивающими их подвижность, дыхательные упражнения, аэробная нагрузка. Плавание — идеально подходит для аэробной тренировки и тренировки мышечной силы. К аэробным нагрузкам также относится и самостоятельная езда на активной коляске , танцы, адаптированный баскетбол, теннис и тд. Важны цикличные: одинаковые повторяющиеся движения без перерыва на протяжении определенного времени, адаптированные к уровню выносливости человека с постепенным увеличением времени занятий (в идеале не менее 30 минут, но кому-то нужно начинать с 5 минут в день).
    Полезно делать растяжки, упражнения на ротации: повороты, наклоны, движения лопаткой и плечом во всех возможных направлениях. При этом резкие скручивания выполнять не рекомендуется из-за риска перелома позвонков. Подобрать индивидуально упражнения в зависимости от возраста и состояния здоровья, могут помочь физические терапевты.
  3. Укрепление мышц брюшного пресса (сильные мышцы пресса будут снимать часть нагрузки с позвоночника, в том числе и во время позы сидя). Однако, важно правильно подобрать движения, поскольку упражнения на пресс по типу скручиваний оказывают компрессионное давление на позвоночник. Желательно подбирать упражнения, которые минимизируют риск компрессии.
  4. Увеличение силы мышц — подбор упражнений со специалистом. При выраженных деформациях грудной клетки и позвоночника не рекомендуется выполнять некоторые упражнения с весом в положении сидя, необходимо адаптировать позу, нельзя делать упражнения по типу “лодочек”, без выравнивания позвоночного столба укреплять мышцы спины.
  5. Позиционирование в течение дня : после сидения — полежать на спине или на боку , лучше в компенсаторных укладках . Порекомендовать в каких положениях и сколько времени находиться в течении дня поможет специалист, а также помочь с адаптацией рабочего места ( физический терапевт, эрготерапевт)
    Спать и отдыхать на жестком. Для сна лучше выбирать позу на боку при деформации преимущественно в саггитальном отделе , на спине во фронтальном .
  6. Компенсаторные укладки на боку с валиками (поначалу с помощью, чтобы проверять выравнивается ли позвоночник . Важно опытным путем понять размер валика и куда подкладывать).

Важно выработать контрстратегии: раскрывать “ зажатую сторону”, дышать всеми отделами лёгких, выбирать правильные положения и адаптировать окружающую среду.

7. Физическая терапия с момента установки диагноза — чем раньше — тем лучше. Помощь с развитием двигательных навыков. В одном исследовании пришли к выводу, что у детей с НО время освоения того или иного двигательного навыка против гравитационных сил было связано с возрастом развития патологических искривлений позвоночника. Более раннее достижение двигательного навыка «сидение с опорой» значительно предсказывало более позднее развитие патологических искривлений позвоночника, независимо от пола и типа НО.

8. Помощь с развитием навыков самообслуживания. Многие из нас сохраняют подвижность и функциональность позвоночника, выполняя объем обычных повседневных дел. Мы много раз в день поворачиваемся, тянемся, переходя из одного положения в другое, тянемся, чтобы что-то достать, сделать по дому. Ротации ( поворот корпуса фигуры вокруг центральной оси) в позвоночнике происходит, когда мы моемся (сами), одеваемся и раздеваемся(сами). Наш позвоночник находится очень много времени в движении. Детям с НО часто не хватает именно этих простых каждодневных движений. Ребенку с НО крайне важно помочь быть максимально самостоятельным в каждом движении. Конечно, людям с НО (как, впрочем и нам) важно контролировать эти движения и выполнять их правильно и безопасно. Но лишая детей движений, ограничивая их, мы лишаем их позвоночник и вообще все суставы подвижности, мышцы силы, а кости плотности.

Материал подготовили физические терапевты проекта: Епишина Надежда и Гершаник Мария.

Статьи:

врач, руководитель проекта "Мобильная служба реабилитации" БФ "Хрупкие люди", физический терапевт, мама, жена, люблю рисование и бокс

Love podcasts or audiobooks? Learn on the go with our new app.

Get the Medium app

A button that says 'Download on the App Store', and if clicked it will lead you to the iOS App store
A button that says 'Get it on, Google Play', and if clicked it will lead you to the Google Play store
Надежда Епишина

Надежда Епишина

врач, руководитель проекта "Мобильная служба реабилитации" БФ "Хрупкие люди", физический терапевт, мама, жена, люблю рисование и бокс

More from Medium

Rasa NLU — Beyond Basic Chatbots

How to increase voter participation by grassroots canvassing

GTA 5 Best Funny Fails And Wins | Part — 44 | #Shorts | GTA FanClub

GTA 5 Best Funny Fails And Wins | Part - 44 | #Shorts | GTA FanClub

Cosecha Massachusetts in 2021